立て替え払いをしたとき
急病でマイナ保険証・資格確認書等を持たずに医療機関などを受診した場合や、コルセット、小児用眼鏡を購入したときなどは一度医療費を全額自己負担しなければなりません。立て替えた医療費は、保険診療分については必要な書類をそろえて健康保険組合に申請すれば、療養費として払い戻しされます。
急病のため、マイナ保険証・資格確認書等なしで受診したとき
旅先での急病などマイナ保険証・資格確認書等無しで治療を受けたときや、資格確認書等がお手元に届く前に病院にかかった場合などは、健康保険で認められている治療方法と料金に基づいて査定された7割（8割）相当額を払い戻します。この場合、実際にかかった費用の7割（8割）が給付されるとは限りません。
療養費を請求するときは領収書と診療報酬明細書が必要なため、必ずお受け取りください。
- 療養費支給申請書
PDF 記入例※申請は月毎、医療機関（病院・薬局）毎、入院・外来毎に行ってください。 - 領収書（原本）
- 診療/調剤報酬明細書（レセプト）（原本）
見本
※診療報酬明細書は、一般的に「レセプト」と呼ばれる書類であり、領収書とともに発行される「診療明細書」とは異なります。通常、患者に渡される書類ではないため、医療機関窓口でお申し出いただき発行してもらってください。病院の方針等で発行出来ない場合など診療報酬明細書（レセプト）が発行してもらえない場合は「医師の証明書」をご提出ください。
治療用装具など（コルセット・ギプス・弾性着衣など）
治療用装具の支給対象となるのは、医師が治療上必要であると認め、医師の指示のもと作成されたもののみで、装具など基準金額の7割（8割）を支給します。
日常生活の便宜目的とされるものや、美容を目的としたもの、症状固定後に作成されたものは給付の対象にはなりません。
また、装具ごとに決められた耐用年数を経過していない場合、健康保険での再作成は認められない場合があります。
はり・きゅう・マッサージ代
保険医の承認があった場合に限って、はり・きゅう・マッサージ師の施術代も健保組合から基準金額の7割（8割）を支給します。
こんなことにご注意ください！
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はり・きゅう：神経痛や腰痛症、五十肩、リウマチ、頚腕症候群、頸椎捻挫後遺症などの慢性的な疼痛を主症状とする場合のみ
※医師による適当な治療手段がない（医療機関で治療を行ったが改善しない等）状態が対象ですので、医療機関での治療との併用は、薬や湿布を含め適用外となります。
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マッサージ：筋麻痺、関節拘縮であって、医療上マッサージを必要とする場合のみ
※疲労回復や慰安目的の場合は、保険適用外です。
- 療養費支給申請書（はり・きゅう用）
施術先から発行されるもの - 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）
施術先から発行されるもの - 医師の施術同意書（6ヵ月ごと）（原本）
- 治療内容・施術日の書いてある領収証（原本）
小児弱視などの治療用眼鏡など
「小児の弱視・斜視および先天白内障術後の屈折矯正の治療用として用いる眼鏡およびコンタクトレンズ」が支給対象となります。
近視や乱視などの、単純な視力補正のための眼鏡は保険適用外です。
また、斜視の矯正などに用いるアイパッチおよびフレネル膜プリズムについては保険適用外です。
医師から眼鏡装用の指示が出たら「健康保険の対象となるか」を確認して、書類の作成をしてもらいましょう。
対象者と給付額
| 対象者 | 9歳未満の被扶養者 |
|---|---|
| 給付額 |
児童福祉法の規定に基づく補装具の種目 「弱視眼鏡（38,200円）」「コンタクトレンズ（13,000円／1枚）」× 1.06を上限とし、実際支払った金額の7割が保険給付されます（小学校就学前は8割給付）。 |
| 30,000円の眼鏡を購入 | 30,000円 × 0.7 ＝ 21,000円 |
|---|---|
| 50,000円の眼鏡を購入 | 40,492円（支給上限額38,200円×1.06）×0.7 ＝ 28,344円 |
更新について
- 5歳未満：更新前の治療用眼鏡などの装着期間が1年以上あること
- 5歳以上：更新前の治療用眼鏡などの装着期間が2年以上あること
海外で病気や怪我をしたとき
海外への旅行、滞在、赴任中に病気やケガで現地の医療機関を受診した場合、医療費はいったん全額自己負担となります。
後日申請を行うことで、日本国内で同様の治療を受けたとみなした基準額に基づき、「海外療養費」として一部が支給される場合があります。
ただし、国ごとの医療費水準の違いにより、実際に支払った金額より支給額が少なくなることがあります。また、日本の健康保険で認められていない診療や、治療目的で渡航した場合は支給対象外となります。
| 支給が受けられる診療 |
「業務外」の病気やケガ
※業務上の病気・ケガ、および通勤途上災害は対象外です。
|
|---|---|
| 認められる診療の範囲 | 病気やケガを治療する人に必要な「診療」、「薬剤または治療材料の支給」、「処置・手術その他の治療」 |
ただし、以下のような場合は支給対象外となります。
- 健康保険適用外の治療・処置
- 正常な出産・健康診断・予防接種
- 療養・治療を目的とした海外渡航における診療
- 処方箋外の一般薬
- 歯科の矯正に伴う治療や健康保険適用外の材料使用
海外療養費の計算と支給
健保組合では、診療内容明細書等に記載された内容をもとに「日本国内で健康保険による治療を受けた場合の医療費」と「現地の医療機関で実際にかかった医療費を日本円に換算した金額」を算出し、どちらか低い方の医療費に負担割合を掛けて海外療養費を算出します。
なお、海外療養費の算定に用いる邦貨換算率は、支給決定日の外国為替換算率（個人が円を外国貨幣に換える売りレート）を使用します。
現地で発行された外国語の書類（診療内容明細書、領収明細書、入院証明書など）にはすべて翻訳者の氏名住所を明記した日本語訳が必要です。
輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズについて
2018年4月から、スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症のためコンタクトレンズを購入した場合は支給対象となります。
| 支給上限額 | コンタクトレンズ1枚あたり158,000円まで |
|---|---|
| 給付割合 |
小学校就学前は8割 小学校就学後～69歳は7割 70歳以上は所得に応じて7割～8割 |
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再購入 （再申請の場合） |
前回の購入から5年経過後
※災害等でやむをえず亡失・毀損し再購入したときは健保組合までご相談ください
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輸血（生血）の血液代
輸血を受けるときの血液代も立て替え払いとなり、健保組合から基準金額の7割（8割）を支給します。
- 療養費支給申請書
※健保組合にお問い合わせください。 - 領収（診療）明細書（原本）
- 輸血を必要と認めた医療担当者の証明書（原本）
- 血液代金の領収証書（原本）